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Projects

Priorities and Resource Allocation in Health Care - A Comparative Study of Some European Countries - [English]


Duration:

Sep 1996 - Aug 1999

Funding body:

European Commission

Contact:

Institut für Wissenschaft und Ethik (IWE)

Bonner Talweg 57

53113 Bonn

Germany

Phone: +49-(0)228-3364-1920 Fax: +49-(0)228-3364-1950

E-Mail: iwe@iwe.uni-bonn.de URL: http://www.iwe.uni-bonn.de/deutsch/index_mo14.html

Head:

Hermerén, Göran (Prof. PhD)

Member:

Fleischhauer, Kurt (Prof. Dr. Dr.)

Forsman, Brigitte (Assoc.Prof. PhD)

Holm, Søren (Prof. Dr.)

Honnefelder, Ludger (Prof. Dr. Dr.)

Quintana, Octavi (Dr.)

Serrà£o, Daniel (Prof. Dr.)

Deutsch, Erwin (Prof. Dr. Dr.)

Elander, Gunnel (Assoc.Prof. Dr.)

Fuellmich, Rainer (Dr.)

Hallström, Inger (Dr.)

Kimura, Rihito (Prof.)

Short Description:

Der medizinische Fortschritt und die in allen Industriestaaten zu beobachtende demographische Entwicklung führen dazu, dass an verschiedenen Stellen der Gesundheitssysteme Knappheitssituationen auftreten, die zu neuartigen Überlegungen und Prioritätensetzungen zwingen. Die Art und Weise, wie die damit verbundenen Probleme wahrgenommen und wie auf sie reagiert wird, ist von Land zu Land verschieden und von vielen Faktoren abhängig, die vermutlich nicht nur mit der unterschiedlichen Struktur der jeweiligen Gesundheitssysteme, sondern auch mit unterschiedlichen kulturellen Traditionen und Wertvorstellungen zusammenhängen.

Die Diskussion von Problemen der Ressourcenallokation und Prioritätensetzung im Gesundheitswesen wird naturgemäß in erster Linie mit Blick auf die Situation im eigenen Land geführt und gründet auf den dort vorherrschenden ethischen und rechtlichen Normen. In einem schnell zusammenwachsenden Europa erscheint es aber dringend erforderlich, den Blick auch auf die Situation in anderen europäischen Ländern zu richten, sich mit den dort zugrundeliegenden Gegebenheiten auseinanderzusetzen und Vergleiche anzustellen.

Um solche Vergleiche zu ermöglichen, hat die Kommission der EU von 1996 bis 1999 ein Forschungsvorhaben gefördert, an dem Wissenschaftler aus Schweden, Dänemark, Deutschland, Spanien und Portugal beteiligt waren. Ziel des Forschungsvorhabens war es festzustellen, wie die mit der Ressourcenallokation im Gesundheitswesen verbundenen Probleme in den fünf beteiligten Ländern wahrgenommen werden, welche Unterschiede es im Hinblick auf den Umgang mit Knappheitssituationen gibt und ob solche Unterschiede mit gewachsenen kulturellen Traditionen und unterschiedlichen Wertvorstellungen zusammenhängen.

In einem ersten Schritt der Untersuchung wurden an Hand von Arbeitspapieren die wesentlichen Strukturen der fünf Gesundheitssysteme dargestellt und miteinander verglichen. Dabei wurden nicht nur die vielfältigen und tiefgreifenden Unterschiede zwischen den Gesundheitssystemen deutlich, sondern es zeigte sich auch, dass der Umgang mit den überall vorhandenen Knappheitsproblemen und die Art und Weise, wie die Öffentlichkeit an der Diskussion dieser Fragen beteiligt wird, von Land zu Land verschieden ist. So spielt - um nur ein Beispiel zu nennen - bei der Beratung der hier anstehenden Fragen und bei der Ausarbeitung von konkreten Vorschlägen in Dänemark ein nationaler Ethik-Rat eine große Rolle, während in Schweden eigens eine Priorities Commission des Parlaments eingesetzt wurde, die einen in der Öffentlichkeit breit diskutierten Bericht vorgelegt hat. In dem nicht nationalisierten und vollkommen anders aufgebauten deutschen Gesundheitssystem wird die Problematik in erster Linie im Zusammenhang mit der parlamentarischen Diskussion zur Gesundheitsgesetzgebung behandelt. Daneben wird sie am Rande auch in den offiziellen Berichten des Sachverständigenrats für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen berührt, der sich im wesentlichen mit speziellen Fragen der Fortentwicklung des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung befasst.

Da die verschiedenen historischen, ökonomischen, rechtlichen und politischen Faktoren in jedem Land in einer ganz unterschiedlichen Weise zusammenwirken, wurde in einem zweiten Schritt der Untersuchung versucht, in Berichten über die einzelnen Länder genauer zu erfassen, wie die Debatte über Knappheit und Prioritätensetzung im Gesundheitswesen verläuft und welche der Probleme jeweils im Vordergrund stehen (Forsman et al. 1999). Dabei zeigte sich, dass die Debatte in Schweden in erster Linie um Fragen kreist, die durch die Tätigkeit und den veröffentlichten Bericht der Parlamentskommission aufgeworfen wurden. In Dänemark stehen Fragen nach der Struktur und Zielsetzung des Gesundheitssystems im Vordergrund. Dabei spielen Diskussionen über die Wirtschaftlichkeit bestimmter Maßnahmen und die Frage, ob das Schwergewicht auf präventiver oder kurativer Medizin liegen soll, eine besondere Rolle. In Deutschland stehen die durch die hohe Arbeitslosigkeit akzentuierten Probleme der Finanzierbarkeit des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung im Vordergrund, während in Portugal Berichte über Missstände im bestehenden System und lange Wartelisten besondere Aufmerksamkeit finden.

Aufgrund seiner Beobachtungen über den Gang der vor allem in den nordischen Ländern schon seit längerem geführten Diskussionen über Prioritätensetzungen im Gesundheitswesen entwickelt S. Holm die Auffassung, dass diese Bemühungen ganz allgemein in zwei Phasen verlaufen, die ineinander übergehen (Holm 1998, Holm 2000). In einer ersten Phase wird der Versuch unternommen, durch Bezugnahme auf bestimmte Normen Prioritätenlisten aufzustellen und verbindlich zu machen. Die Erfahrung zeigt dann jedoch, dass es hierbei alsbald zu Zielkonflikten kommt, bei denen der Wunsch des einzelnen Patienten nach möglichst umfassender und optimaler Gesundheitsversorgung, der Wunsch der Gesellschaft nach messbarer Verbesserung der allgemeinen Gesundheitsqualität und die Zwänge der ökonomischen Wirklichkeit einander gegenüber stehen. Da es keinen allgemein überzeugenden Weg gibt, diesen Zielkonflikt aufzulösen und Prioritäten festzulegen, die sich allein durch die Anwendung bestimmter Normen ausreichend legitimieren lassen, wird in einer zweiten Phase der Prioritätensetzung ein anderer Weg beschritten. Es bietet sich dann an, Prioritätensetzung prozedural zu legitimieren, indem ein bestimmtes Verfahren der Entscheidungsfindung zugrunde gelegt wird, bei dem jeweils die einzelnen Verfahrensschritte offengelegt werden und gleichzeitig sichergestellt wird, dass die Bürger bei allen Entscheidungen mitwirken können. In Verbindung mit bestimmten Grundwerten wie Menschenwürde, Solidarität, Sicherheit und Freiheit zur Selbstbestimmung hofft man dann, durch ein geeignetes Verfahren und die Notwendigkeit, alle Entscheidungen gegenüber verschiedenen Gruppen der Gesellschaft zu rechtfertigen, einen höheren Grad an Akzeptabilität zu erreichen.

Eine vergleichende Analyse der Wertvorstellungen und kulturellen Prägungen, die hinter dem von Land zu Land unterschiedlichen Umgang mit den Problemen von Knappheit stehen, erweist sich als außerordentlich schwierig, weil die Ausgestaltung der verschiedenen Gesundheitssysteme jeweils auf dem Zusammenspiel einer Vielzahl von unterschiedlichen Faktoren und Umständen beruht. Es war deshalb erforderlich, für das Sichtbarmachen und Vergleichen von implizit wirkenden Wertvorstellungen und kulturellen Traditionen ein eng begrenztes Teilgebiet des Gesundheitswesens herauszugreifen, in dem wenigstens die wesentlichen knappheitsbestimmenden Faktoren in allen Ländern in etwa gleich sind. Dies ist in der Transplantationsmedizin der Fall, denn hier werfen die Beschaffung der knappen Organe und die Auswahl der geeigneten Empfänger in allen an dem Projekt beteiligten Ländern ähnliche Probleme auf und zwingen zu harten Allokationsentscheidungen.

In einem dritten Schritt der Untersuchung wurden deshalb für jedes beteiligte Land die Verfahrensweisen bei der Gewinnung und Allokation von Organen sowie die zugrunde liegenden Normen und Richtlinien untersucht und miteinander verglichen. Angesichts der heftigen Diskussionen vor allem über Hirntod und Organentnahme, die in Deutschland das Zustandekommen des im Jahre 1997 beschlossenen Transplantationsgesetzes über lange Jahre begleitet haben, wurde der diesbezügliche Bericht veröffentlicht (Fleischhauer 1998).

Der Vergleich der in den fünf europäischen Ländern für die Gewinnung und Allokation von Organen geltenden Normen und Richtlinien zeigt, dass es trotz vieler Gemeinsamkeiten auch bedeutsame Unterschiede gibt (Fleischhauer et al. 2000). Gemeinsam ist allen Ländern, dass Organe, die von verstorbenen Organspendern stammen, als Allgemeingut betrachtet und mit Hilfe staatlich sanktionierter Regeln an einen geeigneten Empfänger vermittelt werden. (Diese zur Zeit allgemein geltende Regelung wird allerdings im Schrifttum von einigen Autoren in Frage gestellt. Sie sind der Meinung, dass dem Individuum auch über den Tod hinaus gewisse Eigentumsrechte an den eigenen Organen zugebilligt werden sollten.) Gemeinsam ist weiterhin, dass alle Patienten, die für die Transplantation eines bestimmten Organs, z.B. einer Niere, anstehen, auf einer Warteliste geführt werden. Hinsichtlich der staatlich festgelegten Regeln für die Behandlung der Wartelisten und für die Auswahl des geeigneten Empfängers gibt es aber im einzelnen bedeutsame Unterschiede zwischen den verschiedenen Ländern. So werden in den an der Vermittlungsorganisation Eurotransplant beteiligten Ländern, darunter Deutschland, alle Patienten, die auf eine Niere warten, auf einer gemeinsamen, überregionalen Warteliste geführt. Aus dieser Liste wird der geeignetste Empfänger durch eine zentral zu treffende Entscheidung ausgewählt. Entsprechend den Richtlinien wird diese Entscheidung am Sitz von Eurotransplant durch die Berechnung eines komplizierten Algorithmus getroffen. Bei dieser Berechnung werden vorrangig objektiv feststellbare medizinische Kriterien berücksichtigt, doch gehen mit geringerem Gewicht auch andere Kriterien ein, die z.B. sicherstellen sollen, dass zwischen den beteiligten Ländern ein ausgewogenes Verhältnis von Import und Export von Organen bestehen bleibt. In anderen Ländern, die nicht an Eurotransplant beteiligt sind, gelten dagegen andere Regeln. So ist z.B. für Dänemark, das dem Verbund Scandiatransplant angehört, festgelegt, dass immer dann, wenn bei einem Verstorbenen zwei Nieren entnommen werden können, eines der beiden Organe zur zentralen Vermittlung zur Verfügung gestellt werden muss, während das zweite zur Versorgung eines Empfängers aus der lokalen Warteliste am eigenen Zentrum verbleiben kann. Damit wird in Skandinavien den einzelnen Transplantationszentren ein größerer Entscheidungsspielraum eingeräumt, als dies etwa im Bereich von Eurotransplant der Fall ist.

Aber nicht nur in Bezug auf die Entnahme und Allokation von Organen, die von Verstorbenen stammen, sondern auch bei der sogenannten Lebendspende, die in erster Linie bei der Niere praktiziert wird, gibt es große Unterschiede zwischen den beteiligten Ländern. Diese Unterschiede sind besonders interessant, weil die Lebendspende sowohl für den entnehmenden Arzt als auch für den Spender und den Empfänger ethische Probleme aufwirft: Um das Organ gewinnen zu können, muss sich der Arzt dazu entschließen, bei einer gesunden Person einen verstümmelnden Eingriff vorzunehmen. Der Spender hingegen verliert ein Organ, das zwar paarig angelegt ist und dessen Verlust das weitere Leben nicht beeinträchtigt, solange das verbleibende Organ gesund bleibt. Erkrankt es aber, z.B. durch die Entwicklung eines Tumors, so wird der Spender u.U. selbst darauf angewiesen sein, ein fremdes Organ transplantiert zu bekommen. Und auch für den Empfänger ergeben sich besondere Probleme. So können sich bei ihm gegenüber dem Spender Gefühle der Schuld oder der übermäßigen Dankbarkeit entwickeln. Auch ist es nicht immer einfach festzustellen, ob eine Lebendspende wirklich freiwillig erfolgt oder ob nicht doch - z.B. innerhalb der Familie - ein unangemessener psychologischer Druck im Spiel ist. Erstaunlicherweise existieren nun gerade in Bezug auf die Lebendspende große Unterschiede zwischen den verschiedenen Ländern, wobei ein deutliches Nord-Süd-Gefälle auffällt. Während die Lebendspende in den nordischen Ländern häufig praktiziert wird, herrscht in den südlichen Ländern große Zurückhaltung. So beruhten im Jahre 1996 in Schweden fast 40% aller Nierentransplantationen auf einer Lebendspende, während es in Spanien nur 1,3% waren. Es liegt auf der Hand, dass derartige Unterschiede mit verschiedenen Wertvorstellungen und kulturellen Traditionen zusammenhängen, bei denen die Einstellung zur Familie ebenso eine Rolle spielen kann wie ein in den nordischen und südlichen Ländern unterschiedlich starker Einfluss utilitaristischen Denkens. Wie derartige Zusammenhänge aber im einzelnen zu beurteilen sind, ist unbekannt und setzt weitergehende Kenntnisse voraus, die nur durch spezielle historische und soziologische Untersuchungen gewonnen werden können.

Die vergleichende Untersuchung des Umgangs mit Knappheit bei der Organallokation wirft eine Reihe weiterer Fragen auf, die von allgemeinem Interesse sind. So hat sich gezeigt, dass auch die Definition dessen, was als «medizinisches Kriterium» gilt, nicht in allen Ländern gleich ist. Übereinstimmung besteht darin, dass harte, mit naturwissenschaftlichen Methoden bestimmbare Daten wie Gewicht, Blutgruppe oder bestimmte immunologische Konstellationen eindeutige «medizinische Kriterien» darstellen. Aber wie steht es z.B. mit der Frage, ob die zu erwartende Compliance eines Patienten ein «medizinisches Kriterium» ist und als solches bei der Auswahl aus der Warteliste mit herangezogen werden soll? Diese Frage wird unterschiedlich beurteilt. Aus der Sicht des Arztes ist die zu erwartende Compliance eines Patienten, der ja für lange Zeit und u.U. lebenslang Medikamente einnehmen und sich regelmäßig untersuchen lassen muss, für den langfristigen Erfolg einer Transplantation von großer Bedeutung und damit ein «medizinisches Kriterium». Andererseits wird von Kritikern eingeworfen, dass Compliance schwer voraussehbar sei und ohne Zweifel von einer Reihe von Umständen wie familiärer Eingebundenheit und sozialer Integration abhänge und damit weit über das hinausgehe, was als «medizinisch» bezeichnet werden könne. Die schwer zu beantwortende Frage, wie «medizinischen Kriterien» zu definieren seien, wird durch G. Hermerén in einer noch nicht abgeschlossenen Untersuchung bearbeitet.

Die Feststellung, dass bei der Organallokation in manchen Ländern die Auswahl aus der Warteliste fern vom Patienten durch eine zentrale Entscheidung getroffen wird, während in anderen Ländern nur bestimmte Fälle durch zentrale Zuteilung, andere dagegen unter größerer Berücksichtigung individueller Gesichtspunkte lokal entschieden werden, führt zu einer weiteren Frage von allgemeiner Bedeutung: Welche Rolle spielt bei Knappheitsentscheidungen in der Medizin die «Nähe» zum oder «Ferne» vom individuellen Patienten? Auch diese Frage bedarf weiterer Klärung und wird von B. Forsman in einer noch nicht abgeschlossenen Studie weiterverfolgt.

Insgesamt hat das Forschungsvorhaben deutlich gemacht, dass es beim Umgang mit dem ethisch schwierigen Gebiet der Ressourcenallokation im Gesundheitswesen zwischen den fünf untersuchten Ländern bedeutsame Unterschiede gibt, hinter denen sich verschiedenartige kulturelle Traditionen und z.T. tief verwurzelte Wertvorstellungen verbergen. Im einzelnen ist aber bis heute über die Natur der unterschiedlichen Einstellungen und ihre Bedeutung für das Selbstverständnis der Bevölkerung nur wenig bekannt. Ehe hier nicht weitere Klärung erfolgt ist, wäre daher ein Versuch, für den Umgang mit Knappheitssituationen europaweit geltende Richtlinien entwickeln zu wollen, voreilig und nicht ratsam.

Keywords

delivery of health care – organ / tissue transplantation – resource allocation

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